| ردیف | کد فراسازمانی | نام خدمت | مبلغ خدمت | فرانشیز | درخواستی از سازمان |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 90000 | ویزیت عمومی | 405,000 | 121,500 | 283,500 |
| 2 | 90000 | ویزیت تخصصی | 615,000 | 184,500 | 430,500 |
| 3 | 700065 | رادیوگرافی دندان هر فیلم (پری اپیکال یا باینت وینگ) | 307,942 | 92,383 | 215,559 |
| 4 | 700090 | رادیوگرافی سفالوگرام | 756,242 | 226,873 | 529,369 |
| 5 | 700080 | رادیوگرافی فیلم اکلوزال | 499,536 | 149,861 | 349,675 |
| 6 | 700085 | رادیوگرافی پانورکس | 756,242 | 226,873 | 529,369 |