تعرفه مراکز دندانپزشکی خیریه و موقوفه طرف قرارداد با نیروهای مسلح (درجه 1) - تاریخ اجرا از 1400/1/1- (سه ماهه اول)

1 ترميم آمالگام يك سطحي (بزرگسال) 1663889.5 8118006760 ترميمي *
2 ترميم آمالگام دو سطحي (بزرگسال) 2124922.8 8642608384 ترميمي *
3 ترميم آمالگام سه سطحي (بزرگسال) 2370924.4 9705763232 ترميمي *
4 ترميم آمالگام چهار سطحی (بزرگسال) 2707147.3 12258541144 ترميمي *
5 ترميم اچ نوري يك سطحي (بزرگسال) 1935316.5 10691325720 ترميمي *
6 ترميم اچ نوري دو سطحي (بزرگسال) 2395049.8 11194463344 ترميمي *
7 ترميم اچ نوري سه سطحي (بزرگسال) 2791102.6 11736558128 ترميمي *
8 ترميم اچ نوري چهار سطحی (بزرگسال) 3057082.6 12584386128 ترميمي *
9 پين داخل عاج هر عدد 399100 3863520000 ـــــــ *
10 پين داخل كانال هر عدد 599950 4453780000 ـــــــ *
11 پانسمان 497292.9 4121796312 ـــــــ *
12 اسپلينت دندانهاي لق شده (هر دندان) 774478.9 5699829592 ترميمي گرافي بعد ازعمل *
1 پالپوتومي اوژانس دندان دائمی 1102442.9 1102442.9 ـــــــ *
2 درمان ريشه يك كانال 2291287.7 3116787.7 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
3 درمان ريشه دوكانال 4240893.8 5891893.8 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
4 درمان ريشه سه كانال 6209999.9 8686499.9 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
5 درمان ریشه چهاركانال و بالا 8169354.7 11471354.7 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
6 درمان مجدد يك كانال 2685508.8 3593558.8 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
7 درمان مجدد دو كانال 5033351.7 6849451.7 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
8 درمان مجدد سه كانال 7382481.6 10106631.6 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
9 درمان مجدد چهاركانال و بالا 9755596.5 13387796.5 اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
10 رزكسيون اپيكال (یک ریشه) 2571427.3 3396927.3 اندو و جراح فك وصورت گرافي قبل وبعد از عمل *
11 رزكسيون اپيكال (دو ریشه) 4222427.3 5873427.3 اندو و جراح فك وصورت گرافي قبل وبعد از عمل *
12 رزكسيون با رتروگريد (یک ریشه) 4039127.3 5029727.3 اندو و جراح فك وصورت گرافي قبل وبعد از عمل *
13 رزكسيون با رتروگريد (دو ریشه) 7320327.3 9301527.3 اندو و جراح فك وصورت گرافي قبل وبعد از عمل *
14 اپكسوژنزيس هر دندان 3012584.9 3838084.9 اندو واطفال گرافي قبل وبعد از عمل *
15 اپكسوفيكشن (آپيكال پلاك) هر دندان (تمامی جلسات) - 4414954.7 اندو واطفال گرافي قبل وبعد از عمل *
1 دست دندان 28152945.6 36407945.6 پروتز تایید سیستمیک *
2 نيم دست دندان 16966879.8 21919879.8 پروتز تایید سیستمیک *
3 پلاك كرم كبالت هر فك 19272279 24225279 پروتز تایید سیستمیک *
4 پارسيل آكريلي 4 یا 5 دندان 6442407.4 8093407.4 پروتز تایید سیستمیک *
5 هر دندان اضافه براي پارسيل آكريلي 1180657.4 1263207.4 پروتز تایید سیستمیک *
6 پروتز ثابت دندان پايه(اباتمنت) هر واحد 7907741.4 10384241.4 پروتز -ترميمي تایید سیستمیک *
7 پروتز ثابت دندان غيرپايه(پونتيك) هر واحد 5522400 7503600 پروتز -ترميمي تایید سیستمیک *
8 مریلند بریج 8355157.2 10831657.2 *
9 ريلاين هر فك 4243025.8 4903425.8 پروتز تایید سیستمیک *
10 ريبيس هر فك 6435995.8 7756795.8 پروتز تایید سیستمیک *
11 پست ريختگي 3423141.8 4248641.8 پروتز گرافي بعد از پست گذاري (قبل از گذاشتن كراون) *
12 فايبر پست و ترمیم 3649170.2 4474670.2 پروتز -ترميمي گرافي بعد از پست گذاري (قبل از گذاشتن كراون) *
13 نايت گارد نرم 4158307.4 4983807.4 پروتز تایید سیستمیک *
14 نايت گارد سخت 5074157.4 5899657.4 پروتز تایید سیستمیک *
1 كشيدن دندان قدامي (1 و2 و 3) 974314.9 1312769.9 جراح فك و صورت *
2 كشيدن دندان خلفي (4 به بعد) 1040354.9 1411829.9 جراح فك و صورت *
3 كشيدن دندان عقل (8) 1205454.9 1659479.9 جراح فك و صورت *
4 جراحي دندان نهفته درنسج نرم دائمي(جراحي اول) 2056080 2633930 جراح فك و صورت و جراح لثه تایید غیر سیستمیک - باگرافي گرافي قبل عمل *
5 جراحي دندان نهفته درنسج نرم دائمي(جراحي دوم) 924560 1386840 جراح فك و صورت و جراح لثه تایید غیر سیستمیک - باگرافي گرافي قبل عمل *
6 جراحي دندان نهفته در نسج سخت دائمي (جراحي اول) 4552627.3 6368727.3 جراح فك و صورت و جراح لثه تایید غیر سیستمیک - باگرافي گرافي قبل عمل *
7 جراحي دندان نهفته در نسج سخت دائمي (جراحي دوم) 2905760 4358640 جراح فك و صورت و جراح لثه تایید غیر سیستمیک - باگرافي گرافي قبل عمل *
8 جراحي تومورهاي كوچك داخل استخواني 0 7166797.3 جراح فك و صورت تایید غیر سیستمیک - باگرافي گرافي قبل عمل *
9 عميق كردن وستيبول نيم فك 0 5918740.1 جراح فك و صورت تایید غیر سیستمیک *
10 برداشتن تومورهاي نسج نرم 2580500 3406000 جراح فك و صورت تایید غیر سیستمیک *
11 بستن آرچ بار 5865080 7516080 جراح فك و صورت OPGقبل عمل *
12 باز كردن آبسه دهان 652080 817180 جراح فك و صورت *
13 جا انداختن در رفتگي مفصل 990772.9 1403522.9 جراح فك و صورت *
14 فرنكتومي 2551380 3376880 جراح فك و صورت و جراح لثه تایید غیر سیستمیک *
15 آلوئولوپلاستي نيم فك 3442240.1 4680490.1 جراح فك و صورت تایید غیر سیستمیک - باگرافي *
16 درمان دراي ساكت 451194.9 451194.9 ـــــــ *
1 جرمگيري یک فك 1221912.9 1221912.9 ـــــــ *
2 جرمگيري دو فك 2278552.9 2278552.9 ـــــــ *
3 بروساژ هر فك 402392.9 402392.9 ـــــــ *
4 جرمگيري و برساژ دو فک 2713792.9 2713792.9 ـــــــ *
5 آموزش بهداشت بيماران 231140 231140 ـــــــ *
6 فلپ نيم فك 4303130 5954130 جراح لثه تایید غیر سیستمیک - با گرافي پانوركس يا پري اپيكال *
7 ژنژيوكتومي نيم فك 2881580 3872180 جراح لثه *
8 پيوند لثه اولین دندان 0 5954130 جراح لثه *
9 پيوند لثه دندان همجوار 0 3962400 جراح لثه *
10 افزايش طول تاج با فلپ (جراحي اول ) 3555630 4793880 جراح لثه تایید غیر سیستمیک - با گرافي پانوركس يا پري اپيكال گرافي قبل ازعمل *
11 افزايش طول تاج با فلپ (جراحي دوم به بعد) 1981200 2971800 جراح لثه گرافي قبل ازعمل *
1 پلاك متحرك ارتودنسي هرفك 7967525.8 11269525.8 ارتو دنسي-اطفال مدارك پرداخت ارتودنسي ثابت و متحرك در روز پرداخت :پانوركس ، سفالومتري، فتوگرافی و كست گچي (پس از رویت و تایید کمیسیون فنی به بیمار عودت گردد) *
2 ارتودنسی ثابت هر فك 31622451.9 36575451.9 ارتو دنسي مدارك پرداخت ارتودنسي ثابت و متحرك در روز پرداخت :پانوركس ، سفالومتري، فتوگرافی و كست گچي (پس از رویت و تایید کمیسیون فنی به بیمار عودت گردد) *
3 دستگاه عادت شكن 6212351.6 7863351.6 ارتو دنسي-اطفال تایید سیستمیک *
1 عمومي ( general ) 15600000 15600000 ـــــــ تایید غیر سیستمیک مدارك ضميمه نسخ بيهوشي: چارت بيهوشي، مواد مصرفي استفاده شده ( ممهور به مهر دندانپزشك معالج و متخصص بيهوشي) *
2 سديشن ( IV- Sedaition ) 7800000 7800000 ـــــــ تایید غیر سیستمیک مدارك ضميمه نسخ بيهوشي: چارت بيهوشي، مواد مصرفي استفاده شده ( ممهور به مهر دندانپزشك معالج و متخصص بيهوشي) *
1 ترميم آمالگام يك سطحي (اطفال) 1898331.5 2249994.5 اطفال *
2 ترميم آمالگام دو سطحي (اطفال) 2445216.8 2925657.8 اطفال *
3 ترميم آمالگام سه سطحي (اطفال) 2727540.4 3262464.4 اطفال *
4 ترميم آمالگام چهار سطحی (اطفال) 3100085.3 3689492.3 اطفال *
5 ترميم اچ نوري يك سطحي (اطفال) 2192872.5 2579206.5 اطفال *
6 ترميم اچ نوري دو سطحي (اطفال) 2738457.8 3253569.8 اطفال *
7 ترميم اچ نوري سه سطحي (اطفال) 3207154.6 3831232.6 اطفال *
8 ترميم اچ نوري چهار سطحی (اطفال) 3516060.6 4204527.6 اطفال *
9 برساژ و فلورايد تراپي هرفك 965214.9 965214.9 ـــــــ *
10 فيشورسيلنت هر دندان 1113915.4 1113915.4 ـــــــ *
11 پالپوتومي دندانهای شیری 1182002.9 1594752.9 اطفال *
12 پالپكتومي (دندانهاي شيري قدامي) 1851307.9 2511707.9 اطفال و اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
13 پالپكتومي (دندانهاي شيري خلفي ) 3307307.9 4628107.9 اطفال و اندو گرافي قبل وبعد از عمل *
14 روكش s.s.c 2539202.9 3364702.9 اطفال *
15 كشيدن دندان قدامي شیری(A,B,C) 974314.9 974314.9 ـــــــ *
16 كشيدن دندان خلفي (D,E) 1040354.9 1040354.9 ـــــــ *
17 اسپيس مينتنر ثابت يكطرفه 6725808.7 9202308.7 اطفال و ارتودنسی تایید سیستمیک *
18 اسپيس مينتنر ثابت دوطرفه 8488500.8 11707950.8 اطفال و ارتودنسی تایید سیستمیک *
19 اسپيس مينتنر متحرك 4831600.8 6482600.8 اطفال تایید سیستمیک *
1 یک واحد ایمپلنت دندانی کامل 20,000,000 20,000,000 مدارک جانبازی و تاییدیه درصد جانبازی فک و صورت- گواهی انجام ایمپلنت توسط دندانپزشک معالج با ذکر مبلغ- گرافی قبل و بعد از کار *
2 پیوند استخوان 0 0 مدارک جانبازی و تاییدیه درصد جانبازی فک و صورت- گواهی انجام ایمپلنت توسط دندانپزشک معالج با ذکر مبلغ- گرافی قبل و بعد از کار *
3 پیوند استخوان با ممبران 0 0 مدارک جانبازی و تاییدیه درصد جانبازی فک و صورت- گواهی انجام ایمپلنت توسط دندانپزشک معالج با ذکر مبلغ- گرافی قبل و بعد از کار *
4 سینوس لیفت به روش بسته 0 0 مدارک جانبازی و تاییدیه درصد جانبازی فک و صورت- گواهی انجام ایمپلنت توسط دندانپزشک معالج با ذکر مبلغ- گرافی قبل و بعد از کار *
5 سینوس لیفت به روش باز 0 0 مدارک جانبازی و تاییدیه درصد جانبازی فک و صورت- گواهی انجام ایمپلنت توسط دندانپزشک معالج با ذکر مبلغ- گرافی قبل و بعد از کار *
1 حق الزحمه تایید نسخ جراحی های دهان، دندان و لثه و تاییدات بیماران زیر بیهوشی 14 21 98,280 147,420 *
2 حق الزحمه تایید کلینیکی نسخ پروتزها ی دندانی 10 15 70,200 105,300 *
3 حق الزحمه ارزشیابی مطبها 150 150 1,053,000 1,053,000 *
4 حق الزحمه ارزشیابی کلینیک ها تا 10 یونیت 200 200 1,404,000 1,404,000 *
5 حق الزحمه ارزشیابی کلینیک های بالای 10 یونیت 250 250 1,755,000 1,755,000 *
6 حق الزحمه دندانپزشک مقیم در محل شعبه 235 312 1,649,700 2,190,240 *
1 دندانپزشک عمومی مراکز دولتی (بیماران عادی) * * 164,000 123417.9 49,200
2 دندانپزشک عمومی مراکز دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 164,000 157318 0
3 دندانپزشک عمومی مراکز غیر دولتی (بیماران عادی) * * 217,000 213503 65,100
4 دندانپزشک عمومی مراکز غیر دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 217,000 213503 0
5 دندانپزشک عمومی مراکز خیریه (بیماران عادی) * * 251,000 184520 75,300
6 دندانپزشک عمومی مراکز خیریه (بیماران جانباز و عائله) * * 251,000 287497 0
7 دندانپزشک عمومی مراکز خصوصی (بیماران عادی) * * 446,000 204055.2 133,800
8 دندانپزشک عمومی مراکز خصوصی (بیماران جانباز و عائله) * * 446,000 261072 0
9 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی بر خوردار (بیماران عادی) * * 217,000 354312 16,400
10 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی بر خوردار (بیماران جانباز و عائله) * * 217,000 354312 0
11 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 217,000 306432 16,400
12 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی کم بر خوردار( بیماران عادی) * * 217,000 464184 16,400
13 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی کم بر خوردار(بیماران جانباز و عائله) * * 217,000 308916.9 0
14 دندانپزشک عمومی مراکز نظامی کم بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 217,000 395234 16,400
15 دندانپزشک متخصص مراکز دولتی (بیماران عادی) * * 205,000 536389 61,500
16 دندانپزشک متخصص مراکز دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 205,000 536389 0
17 دندانپزشک متخصص مراکز غیر دولتی (بیماران عادی) * * 358,000 463904 107,400
18 دندانپزشک متخصص مراکز غیر دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 358,000 702723 0
19 دندانپزشک متخصص مراکز خیریه (بیماران عادی) * * 421,000 308916.9 126,300
20 دندانپزشک متخصص مراکز خیریه (بیماران جانباز و عائله) * * 421,000 395234 0
21 دندانپزشک متخصص مراکز خصوصی (بیماران عادی) * * 677,000 536389 203,100
22 دندانپزشک متخصص مراکز خصوصی (بیماران جانباز و عائله) * * 677,000 536389 0
23 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی بر خوردار (بیماران عادی) * * 358,000 463904 20,500
24 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی بر خوردار (بیماران جانباز و عائله) * * 358,000 702723 0
25 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 358,000 337,500 20,500
26 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی کم بر خوردار ( بیماران عادی) * * 358,000 337,500 20,500
27 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی کم بر خوردار(بیماران جانباز و عائله) * * 358,000 358,000 0
28 دندانپزشک متخصص مراکز نظامی کم بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 358,000 337,500 20,500
29 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز دولتی (بیماران عادی) * * 248,000 173,600 74,400
30 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 248,000 248,000 0
31 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز غیر دولتی دارای (بیماران عادی) * * 433,000 303,100 129,900
32 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز غیر دولتی (بیماران جانباز و عائله) * * 433,000 433,000 0
33 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز خیریه (بیماران عادی) * * 507,000 354,900 152,100
34 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز خیریه (بیماران جانباز و عائله) * * 507,000 507,000 0
35 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز خصوصی (بیماران عادی) * * 858,000 600,600 257,400
36 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز خصوصی (بیماران جانباز و عائله) * * 858,000 858,000 0
37 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی بر خوردار (بیماران عادی) * * 433,000 408,200 24,800
38 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی بر خوردار (بیماران جانباز و عائله) * * 433,000 433,000 0
39 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 433,000 408,200 24,800
40 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی کم بر خوردار( بیماران عادی) * * 433,000 408,200 24,800
41 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی کم بر خوردار(بیماران جانباز و عائله) * * 433,000 433,000 0
42 دندانپزشک فوق تخصص و فلوشیب مراکز نظامی کم بر خوردار( بیماران وظیفه و عائله ) * * 433,000 408,200 24,800
1 پری اپیکال مراکز دولتی 135,900 179,000 137131 123,418 13713.1
2 پری اپیکال مراکز غیردولتی 234,000 284,000 224740 157,318 67422
3 پری اپیکال مراکز نظامی برخوردار 234,000 284,000 224740 213,503 11237
4 پری اپیکال مراکز نظامی کم برخوردار 234,000 284,000 224740 213,503 11237
5 پری اپیکال مراکز خیریه 277,000 331,000 263600 184,520 79080
6 پری اپیکال مراکز خصوصی 277,000 644,000 410710 287,497 123213
7 اکلوزال مراکز دولتی 135,900 179,000 226728 204,055 22672.8
8 اکلوزال مراکز غیردولتی 234,000 284,000 372960 261,072 111888
9 اکلوزال مراکز نظامی برخوردار 234,000 284,000 372960 354,312 18648
10 اکلوزال مراکز نظامی کم برخوردار 234,000 284,000 372960 354,312 18648
11 اکلوزال مراکز خیریه 277,000 331,000 437760 306,432 131328
12 اکلوزال مراکز خصوصی 277,000 644,000 663120 464,184 198936
13 پانورکس مراکز دولتی 135,900 179,000 343241 308,917 34324.1
14 پانورکس مراکز غیردولتی 234,000 284,000 564620 395,234 169386
15 پانورکس مراکز نظامی برخوردار 234,000 284,000 564620 536,389 28231
16 پانورکس مراکز نظامی کم برخوردار 234,000 284,000 564620 536,389 28231
17 پانورکس مراکز خیریه 277,000 331,000 662720 463,904 198816
18 پانورکس مراکز خصوصی 277,000 644,000 1003890 702,723 301167
19 سفالوگرام مراکز دولتی 135,900 179,000 343241 308,917 34324.1
20 سفالوگرام مراکز غیردولتی 234,000 284,000 564620 395,234 169386
21 سفالوگرام مراکز نظامی برخوردار 234,000 284,000 564620 536,389 28231
22 سفالوگرام مراکز نظامی کم برخوردار 234,000 284,000 564620 536,389 28231
23 سفالوگرام مراکز خیریه 277,000 331,000 662720 463,904 198816
24 سفالوگرام مراکز خصوصی 277,000 644,000 1003890 702,723 301167